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贫穷,会让人生病

贫穷,会让人生病

撰文\萨波斯基(Robert Sapolsky)
翻译\潘震泽博士(目前任教于美国韦恩州立大学医工所及奥克兰大学生物系,专长为生理学。着有《生活无处不科学》、《科学读书人》,近期译有《梦的新解析》、《基因炼狱》和《人体生理学》等。)

19世纪的德国神经科学家、医生兼政治激进份子维丘(Rudolph Virchow)在历经两次剧变之后,才真正变得成熟;一回是1847年爆发的伤寒大流行,另一回则是发生在1848年的失败革命。那两次经验分别给维丘带来启示:头一个,是疾病的散播与恶劣的生活环境息息相关;另一个,则是掌权者对无权无势者的压制,其大无比。维丘将他的领悟,浓缩成以下这句名言:「医生天生就是穷人的代言人。」

医生(还有生物医学家)之所以是穷人的代言人,是因为贫穷与健康情况不佳通常形影不离。贫穷代表着不良或不足的饮食、不健康的生活环境,以及其他无数会导致生病的因子。不过,也不是说只有穷人才容易健康不良,而其他每个人就都健康。如果我们检视由收入、职业、教育以及住家环境等条件所构成的指标「社会经济地位」(简称「社经地位」),将可清楚看出,沿着社经地位的阶梯,从社会上最有钱的阶层逐渐往下走,每降一阶,成员的健康情形也逐渐变差。

在所有的西化社会都发现到,这种「社经地位梯度」与呼吸及心血管疾病、溃疡、风湿、精神疾病及好些癌症等健康问题息息相关。这可不是什么细微难测的统计现象,如果将社经地位最上层与最下层的数字相比,某些疾病的发生率可相差10倍之多。在某些国家,其位于社经地位两头的国民,预期寿命的差距可高达5~10年。在西方国家中,美国的社经地位梯度是最大的,譬如有项研究就指出:美国最穷的男性白人,比最有钱的人大约少活10年。

那么,是什么因素造成了社经地位与健康之间的关联呢?社经地位低下可能造成健康不良;但反过来,健康不佳也可能造成社经地位低落。毕竟,长期生病除了巨幅的医疗开销外,还可能影响一个人的教育及工作表现。然而,大量的证据显示,箭头是从社经地位指向健康的方向;一个人一生中某个阶段的社经地位,可能就预见了他在未来的健康状况。在许多显示这一点的证据当中,有个针对一群美国老年修女所做的研究,最值得一提。这些修女都在成年后不久宣誓入会,之后许多年都共享同样的饮食、医疗照护以及生活环境,因此这些生活型态的变数,都得到了控制。然而,她们上了年纪之后的生病型态、失智症发病率,以及寿命长短,却仍然与50多年前,她们宣誓成为修女时的社经地位有显著相关。

不充份的解释

因此,套用一句行话:社经地位是如何「深入肌髓」,而影响到健康的?有些答案看来再明显不过,说服力却不怎么足够。譬如有种解释是说,穷人较不容易得到健康照护,或是他们接受的照护品质较低。从美国许多穷人根本没有家庭医生,除了重病送急诊室外别无医疗照护这点来看,上述说法相当可信。

只不过这种解释,很快就因为著名的白厅(指英国政府单位)研究提供的清楚反证,而被弃置一旁。这项研究是由英国伦敦大学学院的马莫特(Michael G. Marmot),在过去30多年来所执行的;马莫特及同事利用英国公职人员这种阶级分明的族群为对象(从劳工阶级一路上到位高权重的大官),记录了一系列显著的社经地位梯度。譬如说,办公室里跑腿的信差及门房警卫,罹患慢性心脏病的死亡率,要比行政官员及专员高得多。这种现象不可能由欠缺医疗照护来解释,因为英国与美国不同,英国施行了全民健保。类似的社经地位梯度,也出现在其他实行全民健保的国家,包括北欧这个医疗照护的伊甸园;就算研究人员将其中成员实际使用医疗服务的次数也列入考量,该项差别仍然显著。
另一项有力的反证,是一些与健康照护的优劣无关的疾病,也存在着社经地位的梯度。无论某人接受了多少次的健康检查、血液检验以及断层扫描,都不会改变其罹患第一型(幼年发病型)糖尿病或风湿性关节炎的可能性;然而这两种病在穷人当中,都较为常见。

另一个「想当然尔」的解释,针对的是不健康的生活方式。如果从西化社会的社经地位阶梯往下走,你会发现越往下,就有越多人抽烟、饮酒过量、肥胖,并且生活在充斥暴力、污染,或是人口稠密的地区。穷人比较不容易取得干净的饮水、健康的食物以及健身中心,更别提冬天有足够的暖气、夏天拥有空调。因此,低落的社经地位,会以增加风险及降低保护因子的方式深入肌髓,似乎是不证自明之理。加拿大卑诗大学的艾凡斯(Robert G. Evans)以尖酸的口气说:「饮用下水道的污水大概不是什么好事,对比尔盖兹来说也一样。」

然而让人惊讶的是,对于社经地位所造成的健康梯度,前述风险及保护因子的解释能力却极为有限。在白厅研究当中,将抽烟及运动程度等因子加以控制,也仅能解释将近1/3的梯度。比较国与国之间(而非某个国家内)的健康与财富状况,也得出相同的结论。我们会理所当然的认为:一个国家越富裕,其国民就会有越多的经济资源,来取得保护措施并避免风险。如果是这样的话,越是富裕的国家,就如同各个国家里越有钱的个人一样,整体的健康情况应该会越好。但是结果并非如此;相反的,在全球排名前1/4有钱的国家当中,其国民健康与国家财富之间,并没有关联。因此,健康照护的有无与使用程度,以及是否接触了风险与保护因子,远不如之前所认定的,可以解释社经地位与健康梯度之间的关联。也因此,我们必须考虑,或许这种梯度大多肇因于另一组考量因素,也就是由社经地位所造成的社会心理后果。

社会心理压力

在理想的情况下,身体是处于恒定的平衡状态,也就是身体功能的各种活性指标,好比心跳、血压、血糖值等,都落在理想的范围内。任何搅乱恒定的威胁,就称为压力源。对大多数生物而言,压力源来自对身体的短期挑战,好比一只受伤的瞪羚为保命而急奔,或是饥肠辘辘的掠食者为下一餐而奋力追捕猎物。身体对于短期肉体挑战而改变的恒定,适应良好:它会释出包括葡萄糖在内的储备能量;增强心血管功能,以加速将燃料送往全身运动中的肌肉;消化、生长、组织修复、生殖,以及其他与度过危机无关的生理活动,都受到抑制。免疫系统则提高警戒,以阻遏伺机而动的病原体;记忆及感官也有短暂的增进。

然而,对于灵长类及其他拥有复杂认知及社交能力的物种而言,却经常处于另一种不同的压力状态。对我们人类来说,大多数的压力源来自与同属人种之间的人际互动,而很少来自身体恒定受到了搅乱。这些社会心理的压力源,与预期即将到来的挑战有关(不论预期正确与否);而且,这种心理及社交压力最惊人的特点,在于它的长期性。对大多数哺乳动物而言,某个压力只会持续个几分钟而已;反之,我们人类则需要担心长达30年的房贷。

不幸的是,我们的身体对于短期的肉体压力虽然适应良好,但相同反应套用到长期的社会心理压力上时,却具有致病性。心血管系统活性的长期增高,带来由压力引起的高血压;持续不断的能量转移,增加了第二型(成年发病型)糖尿病等疾病的发病机率或严重程度;长期抑制消化、生长、组织修复以及生殖等功能的后果,增加了罹患各种胃肠疾病的风险,也助长了孩童发育不良、女性排卵失常和男性勃起障碍等问题的出现机率;过度持续的免疫系统压力反应,终究将抑制免疫力,并减弱了对疾病的防御力。长期活化的压力反应,还会伤及认知功能,以及某些类型神经元的健康、功能,甚至存活。

已有大量的生物医学文献指出,有下列想法的人士,较有可能启动压力反应,且罹患压力相关疾病的风险也较高:一、觉得自己对压力源没有多少控制力;二、觉得自己对于压力持续的时间及强度,没有预知的资讯;三、对于压力造成的挫折感,没有可以发泄的管道;四、把压力源的存在,当成是情况不断恶化的证据;以及,五、缺乏人际支持,来解除压力源造成的束缚。

在整个社会当中,社会心理的压力源分布并不平均。一如穷人承受了不成比例的肉体压力源(吃不饱、体力劳动、打两份工而长期睡眠不足、床垫老旧但没钱更换),他们也承受了不成比例的社会心理压力源。装配线上让人麻木的工作,以及一辈子都在听令行事的职场生涯,消磨了工人的自我控制感。早晨可能发不动的老爷车,以及用不到月底就告罄的薪水,都构成了生命当中的不可预期性。口袋没钱,很难让人拥有一些能减轻压力的选择,像是加入健身中心的会员、培养昂贵但能让人放松的嗜好,或是休假一阵子,好重新思考生活里什么才是重要的。一般人对于贫苦的劳工社区,常有「虽穷但相互照应」的温馨假象,但实情是:这些人比起中产及上流社会来,拥有更少的人际支援;原因是他们必须多打一份工、花许多时间在搭乘大众运输通勤上,而且生活里还有其他的负担。

马莫特的研究还显示,不论社经地位如何,一个人在工作上的自主性越低,其心血管系统的健康就越差。尤有什者,马莫特所研究的白厅取样族群当中,心血管疾病的社经阶级梯度,有一半是因为职场的低控制力所造成。

感觉穷困

另外三个方向的研究提供了更多的证据,支持了与社经阶级有关的健康梯度可能受到心理压力影响的说法。过去10年来,美国加州大学旧金山分校的阿德勒(Nancy E. Adler)探讨了客观与主观社经地位之间的差异,以及两者分别与健康之间的关系(参见45页右下图) 。她给受试者看个简单的图形,上头画了个具有10个横阶的梯子,同时问他们:「如果这个梯子代表社会的阶层,以你目前的成就,你认为自己落在哪一层?」这个直截了当的问题,可让受试者决定最接近个人感受的对照阶层。
阿德勒的研究结果显示,人在主观判定自己的社经地位时,会将一些常见的客观指标(好比教育、收入、职业及居所),连同本身对生活的满意度和对未来的焦虑感一起考虑进来。阿德勒惊人的发现,是一个人主观认定的社经地位与客观条件所评定的社经地位,对于预估心血管功能状态、代谢情况、肥胖发生率,以及体内压力激素含量等因子,至少具有同样的功效;那也就是说,主观的感觉可能有助于解释客观的结果。

同样的论点,在比较国与国之间的社经地位与健康梯度时,也得以浮现。生活在美国的穷人,与生活在未开发国家的有钱人相比,客观条件上可能拥有较多的经济资源,来购置健康照护及防护因子;但平均而言,他们的预期寿命却较低。正如华盛顿大学的贝兹如许卡(Stephen Bezruchka)所强调的,希腊人的平均收入只有美国人的一半,其寿命却较长。在拥有足够的食物及安稳的住所,而得以维持基本的健康需求之后,实质收入的高低对于健康的影响,其实微乎其微。虽说阿德勒的研究显示,「身为」穷人的客观状态对健康有不良的影响,但该结果的重点,其实是「感觉」贫穷的主观状态

制造贫穷感

社经地位与健康梯度之间的关联,大多是由社会心理因素所造成,这种看法也得到英国诺丁汉大学威尔金森(Richard Wilkinson)的研究证据支持。威尔金森和同事在15年来所提出的报告指出,社会成员的收入不均,要比社经地位更能预估好些个健康指标。换句话说,姑且不论实际收入的多寡,社会中最穷与最富阶级之间的收入差异越大,将可预见该社会成员的平均健康情况会越差。(笔者、美国国立威斯康辛灵长类研究中心的亚伯特以及我们的同事,在动物身上也发现到类似的现象:在许多非人类的灵长动物当中,社会结构越不平等的物种,其社会低阶层成员的血中,代表健康情形不良的某种主要压力激素,浓度就越高。)威尔金森微妙但重要的发现,引起了相当的争议。争端之一,是该发现的普遍性。他最早的研究指出,收入不均与健康的相关性,适用于许多欧洲与北美国家及社会;但经过厘清后却发现,这种关系只适用于收入差距最大的已开发国家,也就是美国。在美国,不论是以城市或以州为考虑层面,收入不均都预测了所有年龄层的死亡率。问题是,这种关系为什么不见于加拿大或是丹麦呢?一个可能性是说,这些国家的国民收入变化太小,不足以厘清这个相关性。

有些批评者质疑,收入不均与健康情况不良之间的关联,可能只是数学的怪异表现。社经地位与健康的关系,依循的是一条渐近曲线:从社会阶梯的最高阶往下掉一阶,预期寿命及其他指标的降低幅度,不像从最低第二阶降至最低一阶那么激烈。收入极度不均的社会,会有较多的人口位于阶级最下层,这些人的健康前景黯淡无比,因此无可避免的,该社会的平均寿命期望值,要比收入较均等的社会来得低,这与社会心理的因子完全无关。不过,威尔金森的研究显示,降低社会的收入不均程度,对穷人以及富人的健康,都有好处。这样的结果强力显示:疾病与收入不均之间的关联,不只是人为的数学误差而已。

长久以来,威尔金森及其他同行一直认为,一个社会的收入越不平均,穷人遭受的社会心理压力也就越大。收入不均的差距越大,社会的阶级就越明显,也就越不容易提供人际间的支援;因为真正对等、互惠且紧密的支援,只存在于地位平等的人群之间。再者,身陷贫穷将降低个人对生命的控制感,加深贫穷带来的挫折感,也强化了日子越过越糟的感觉。

如果说阿德勒的研究,证实了贫穷感对健康造成的负面影响,那么威尔金森针对收入不均的研究,则指出最能够引起贫穷感的,莫过于人为制造出来的贫穷感,也就是当你一无所有时,还一直看到有钱人的存在。在目前这个地球村的时代,不断有人提醒我们一些大亨及名人的存在,而这些人的财富让我们相形见绌。

对于如何使人感觉贫穷,美国密西根大学安娜堡分校的林区(John W. Lynch)和卡普蓝(George A. Kaplan)最近提出了另一个看法。他们将收入不均的现象,解读为「新物质主义」,这种解释相当敏锐、合理,但最终却让人感到难过;其内容是:花钱在公共财上头,包括更好的大众运输、全民健保等,是增进一般人民生活品质的方法。但很明显的,收入不均情况越严重的社会,一般人与有钱人之间的经济差距越大。当经济差距越大,有钱人从公共财上的获益也越低;反之,他们若把要缴税的钱花在私有财上,像是更好的私人司机、设有围墙与警卫的社区、瓶装饮水、私立学校、私人健康保险等,得到的好处反而更多。因此,在收入越不均等的社会中,有钱人就有越强的动机,反对公共财的花费,虽然那对于社会的健康有益。在美国,收入不均的情形越严重,有钱人就越容易拥有过大的权利,反对这种公共财的支出。根据健康经济学家艾凡斯所说,这样的情况终究会导致「富足的私有领域,但贫瘠的公共建设。」

这种「富人的置身事外」,将从两方面使得社经地位造成的健康梯度更形恶化:低收入社区的情况变得更糟(穷人健康风险的增高至少有部份由此造成),以及社会心理的压力源增多。如果社会及心理的压力源与贫穷感紧密相扣,尤其是和与富人相比之下所产生的贫穷感相连的话,那么在富人仍不断努力,想要减少穷人所能取得的物资及服务的情况下,压力将更为强大。

社会资本

收入不均与健康之间具有关联的社会心理解释,还有第三项研究支持;那是哈佛大学的河内一郎根据「社会资本」概念所做的研究工作。社会资本这项指标还在不断修正当中,它指的是社会当中广泛的信任与效力水准。人与人之间是否互信及互相帮忙?一般人是否愿意维护公共财产(譬如说清洗公园里的涂鸦)?工会或租屋房客协会等组织的成员,是否觉得他们的组织确实具有影响力?针对社会资本的研究,大多采用两项简单的指标,也就是:一个人总共加入了多少组织,以及他会如何回答下面的问题:「如果别人有机可趁的话,你认为大多数人都会想占你的便宜吗?」

河内一郎及其他人的研究显示,无论是在州、省、市,还是社区的层面,若社会资本偏低,就可预见健康情况不良、自我对健康的评估低落,以及偏高的死亡率。河内一郎将绝对收入值的影响加以控制后,利用「路径分析」这种复杂的统计方法分析,证实收入不均导致健康不良的最有效途径,是经由社会资本的一些指标。换句话说,伴随高度收入不均出现的,是低度信任与支援,而这些将增加压力并损及健康。

这一切发现都不让人惊讶。美国向来忽视社会安全网,同时却让最成功者更容易高居不平等的金字塔顶端。再者,美国人放弃了稳定的小社区所拥有的社会资本,而选择前所未有的机会,进行阶级流动并维护隐私。由此造成的结果是,所有社会流行病学的指标,在美国都趋向恶化。在西化国家中,美国的收入最不平均(40%的财富掌握在1%的人手上),而且在健康照护上的花费(全球第一)与寿命期望值的结果(2003年的全球排名29) ,也最不相符。

在解释社经地位造成的健康梯度时,社会心理因子的重要性衍生出一个重要结论:谈到健康问题,贫穷感要比单纯口袋里钱不够,有更大的影响力。(艾凡斯曾说过:「多数研究生都有过手头拮据的经验,但却没有贫穷感;两者是非常不同的事。」)社会心理学派偶尔会遭到指控,说他们散布反对进步的讯息:别管什么全民健保、负担得起的医药花费,以及其他的改善措施了,因为在实施所有这些改革之后,由社经地位造成的健康梯度,仍然屹立不摇。不过由这种研究得来的教训,并不是要我们放弃这些社会改革,而是还有更多的事,有待我们努力。穷人的健康情况通常比较差,但造成这种关联的原因,可能不是环境、习惯较差,或缺乏医疗照护。收入越不均的社会,人与人之间的信任度及支援度就越低,这些将加重穷人的压力,并损及健康。

社经地位与健康的关系

■研究人员早就晓得,社经地位低下的人与有钱阶层相比,患病风险显著升高且寿命明显较短。传统的解释是说,穷人接受医疗照护的机会较低,同时生活习性不良(像是抽烟与肥胖)的比例也较高。然而,这些说法却未能完整解释健康问题出现的巨幅差异。
■新的研究指出,伴随贫穷而来的社会心理压力,可能增加了许多疾病的风险。譬如说,由于生活在贫困、充斥暴力的社区所带来的长期压力,可能会增加罹患心血管疾病、抑郁及糖尿病的风险。
■其他的研究则显示,美国人收入不均与健康不良有关。有些研究人员相信,生活在贫富差异极端的社会,穷人感觉自己更穷,也承受了更大的压力。

关于作者:

萨波斯基是美国史丹佛大学的生物科学、神经学暨神经科学教授,同时他也是非洲肯亚国立博物馆的研究员。他在实验室的工作,着重于压力如何伤害脑部,以及神经系统的基因疗法。此外,他在东非研究野生狒狒的族群,试图找出狒狒的社会阶层与健康之间的关联。他的最新著作是《猴子之爱及其他有关人生为动物的文章》 (Monkeyluv and Other Essays on our Lives as Animals, Scribner, 2005)。

延伸阅读
1. Mind the Gap: Hierarchies, Health and Human Evolution. Richard Wilkinson. Weidenfeld and Nicolson, 2000.
2. The Health of Nations: Why Inequality Is Harmful to Your Health. Ichiro Kawachi and Bruce P. Kennedy. New Press, 2002.
3. The Status Syndrome. Michael Marmot. Henry Holt and Company, 2004
4.《为什么斑马不会得胃溃疡?》潘震泽译(远流出版)。

来源:UDN博客

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